- Il varicocele (patologia varicosa che interessa il sistema vascolare del testicolo, caratterizzata da dilatazione e incontinenza delle vene testicolari) rappresenta la condizione andrologica che assieme alle infezioni urogenitali e alle alterazioni di natura endocrina riveste il maggiore peso epidemiologico tra le potenziali cause di infertilità maschile.
Alla elevata frequenza, si associa, quasi nella totalità dei casi, assenza di sintomatologia specifica, ad eccezione di un senso di pesantezza a carico della regione scrotale (dolore di tipo sordo, gravativo) riferito dai pazienti in corso di consulto.
Nella reale pratica clinica, la diagnosi di varicocele, avviene spesso nel corso di una prima valutazione specialistica finalizzata all’avvio del percorso di fertilità di coppia. Un tempo esisteva il filtro della visita di leva.
Il quesito che tutte le principali linee guida internazionali cercano di chiarire ed applicare riguarda fondamentalmente uno: chi merita l’intervento di correzione per favorire la ripresa della qualità seminale ?
Non è una domanda alla quale è semplice fornire sempre una risposta chiara. In tanti percorsi clinici si sono risolti con fertilità spontanea dopo procedura di correzione, in altre situazioni, si assiste a percorsi terapeutici rallentati inutilmente, specie nel contesto di coppie nelle quali l’età della donna risultava avanzata con scadimento dei parametri di riserva ovarica.
La gestione clinica del varicocele nell’ambito del percorso di fertilità di coppia, necessita di grande equilibrio da parte del clinico (endocrinologo o urologo) e di un dialogo costante con il ginecologo per la valutazione del giusto timing decisionale.
Chi dovrebbe essere trattato?
Tutti i pazienti infertili con “comprovato” o “fortemente ipotizzabile” nesso di causalità tra varicocele e parametri spermatici alterati. Tecnicamente pazienti nei quali siano state escluse concause di natura pre-testicolare, intra-testicolare e post-testicolare. Alcuni esempi pratici di quelli che dovrebbero essere considerati criteri clinici di esclusione:
- pazienti con elevatissime concentrazioni sieriche di FSH (espressione di severo danno testicolare preesistente);
- con patologia ostruttiva delle vie seminali;
- con nota condizione di patologia genetica associata a riscontro di azoospermia.
Esistono tuttavia delle condizioni particolari, nelle quali la procedura di correzione del varicocele può risultare di supporto a una strategia di cura combinata. Ad esempio in previsione di una tecnica di recupero (TESE) per procedure di fecondazione assistita anche in pazienti con nota patologia ostruttiva, nei quali la presenza di contestuale ipertermia scrotale (principale meccanismo di danno spermatico) potrebbe contribuire a peggiorare la qualità della spermatogenesi.
Recentemente anche la prevenzione dell’insorgenza dell’ipogonadismo in epoca adulta (late onset hypogonadism), che interessa mediamente uomini di 50-60 annui, può giustificare, in casi selezionati, la correzione del varicocele, in un contesto clinico evidentemente diverso da quello del mantenimento della fertilità.
Altro capitolo di grande interesse riguarda la gestione clinica del varicocele in epoca adolescenziale, per il quale si rimanda alla lettura dell’articolo “Management and Treatment of Varicocele in Children and Adolescents: An Endocrinologic Perspective. J ClinMed. 2019;8(9):1410.”
La valutazione della funzione testicolare in epoca di transizione richiede massima attenzione e integrazione di parametri clinici, ecografici ed ormonali finalizzata ad intercettare un iniziale danno della funzione sertoliana (cellule deputate al controllo della spermatogenesi).
Quale tecnica preferire?
Esiste un grande dibattito in letteratura riguardo quale sia da considerare la procedura più sicura e al tempo stesso più efficace: legature chirurgiche oppure scleroembolizzazione.
Alla figura del chirurgo urologo, si è ormai affiancata da tempo quella del radiologo interventista. Le necessità del paziente rimangono invariate, bassa percentuale di recidiva o persistenza, ridotto tempo di ospedalizzazione, basso tasso di complicanze scrotali.
La risposta può essere molto semplice: il paziente troverà massima efficacia e massima sicurezza legate alla procedura in base al perfezionamento del singolo centro. La differenza è quasi esclusivamente legata alla esperienza dell’operatore (a prescindere dalla tecnica impiegata).
Fondamentale nella fase di inquadramento diagnostico selezionare pazienti con alto rischio di recidiva legata a quadri anatomici predisponenti (es. sindrome schiaccianoci).
Infine, dopo la correzione del varicocele, ricordare sempre che esistono dei tempi fisiologici di ripresa del quadro spermatico, per cui un primo spermiogramma post intervento dovrebbe essere effettuato dopo almeno 3-4 mesi e ripetuto dopo altri 3-4 mesi.
Sandro La Vignera è specialista in Endocrinologia, dottore di ricerca in Scienze Andrologiche. Ricopre i seguenti incarichi attuali: ricercatore ufficiale di Endocrinologia presso l’Università di Catania. Membro del Consiglio direttivo del Master in Biologia e Biotecnologie della Riproduzione dell’Università di Catania. Delegato alla Formazione Medica Continua per l’Assessorato Regionale Siciliano alla Salute. Accademico dell’Accademia Europea di Andrologia. Tesoriere della Società Italiana di Andrologia e Medicina della Sessualità. Membro del Consiglio Direttivo Regionale della Società Italiana di Endocrinologia. Membro del comitato editoriale di Scientific Reports-Nature, Annals of Translational Medicine, Androgens: ClinicalResearch and Therapeutics, Therapeutic Advance in Endocrinology and Metabolism. Redattore ospite per Journal of Clinical Medicine e Frontiers in Endocrinology. Autore di oltre 250 pubblicazioni su riviste indicizzate su Pubmed. Linee di ricerca: “Aspetti endocrinologici della riproduzione e della sessualità umana”. Premiato come miglior ricercatore under 40 nel 2017 dalla Società Italiana di Endocrinologia. Incluso nel Top Database mondiale di scienziati nel 2019 da PlosBiology.
